城乡居民医保待遇

　　(一)门诊待遇

　　1.参保人到温州市内医保定点基层医疗机构门诊就医的，医保目录内费用可按50%报销，其中慢性病种按60%报销，肺结核辅助治疗按70%报销，年度内费用累计封顶1500元。

　　注1：基层医疗机构指社区卫生服务中心和服务站、乡镇卫生院和村卫生室。

　　注2：慢性病种(14种，无需备案)：1.高血压 2.糖尿病 3.肺结核 4.冠心病5.支气管哮喘 6.慢性肾脏病 7.慢性阻塞性肺疾病8.慢性肝病9.帕金森病 10.类风湿关节炎11.阿尔茨海默病 12.精神分裂症(情感性精神病) 13.高脂血症 14.癫痫

　　2.参保人到温州市内其它医疗机构门诊就医的，医保目录内费用先行自付100元，累计100-1500元部分的费用按35%报销，其中二级及以下医疗机构高血压、糖尿病报销比例为50%。

　　(二)住院待遇

　　1.参保人到温州市内定点三级医疗机构(如人民医院、中医院、温附一、温附二等)住院或特殊病种门诊治疗的，医保目录内费用先行自付700元，累计700-200000元部分的费用按70%报销。

　　2.参保人到温州市内定点二级医疗机构(如红十字、二医、三医等)住院或特殊病种门诊治疗的，医保目录内费用先行自付400元，累计400-200000元部分的费用按80%报销。

　　3.参保人到温州市内定点一级医疗机构(如莘塍、高楼等卫生院等)住院或特殊病种门诊治疗的，医保目录内费用先行自付300元，累计300-200000元部分的费用按90%报销。

　　4.参保人到温州市外浙江省内“一卡通”医疗机构(如浙附一、浙附二等)住院或特殊病种门诊治疗的，医保目录内费用起付线以上200000元以下的部分按50%报销;非“一卡通”医疗机构报销比例为37.5%。

　　5.参保人到省外定点医疗机构就医的，办理异地就医备案后可实现跨省异地直接结算，医保目录内费用起付线以上200000元以下的部分，已转诊的按50%报销，未转诊的按37.5%报销。长期居住省外的参保人可以办理异地长期居住备案，报销比例为50%;没有办理备案的报销比例与未转诊一致，为37.5%。

　　注1：特殊病种(自备案之日起享受住院待遇)：1.各类恶性肿瘤的治疗;2.器官移植后续治疗;3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;4.系统性红斑狼疮的治疗;5.再生障碍性贫血的治疗;6.血友病的治疗;7.重性精神病(包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致的精神障碍及双向情感障碍);8.糖尿病胰岛素治疗;9.儿童孤独症治疗;10.肺结核病辅助治疗;11.癫痫。

　　注2：异地长期居住备案时间必须大于3个月，并且按照最新规定，一个年度只能备案一次(每年1月1日至12月31日为一个年度)。另外，参保人回参保地后需及时结束异地安置备案，取消后第二天才能正常使用。

　　注1：一个医保年度内设一次住院起付标准，参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

　　注2：起付标准：是指参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的费用，在报销之前应当先由参保人员个人账户或者参保人员个人负担的额度。

　　注3：报销比例：是指职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金或者大病保险资金对符合其支付范围的费用支付设定的具体比例。

　　注4：最高限额：是指参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的最高额度。

　　2023年城乡居民医保待遇提高的部分

　　(一)提高瑞安市外温州市内医院住院报销比例，按照医疗机构等级分别提高10%，如温附一住院报销比例从原来的60%提高到70%;

　　(二)新增6种特殊病种，参保群众办理备案后门诊就医可享受住院待遇，如糖尿病胰岛素治疗，原来的城乡医保糖尿病患者门诊用药全年最多报900元左右，现在可以共享住院待遇20万封顶线，在基层医疗机构报销比例也可以提高到90%。

　　(三)参保人生育医疗费用(含产前检查、计划生育等医疗费用)实行按项目支付，支付标准与城乡居民医保待遇一致，实现生育医疗费用直接刷卡结算。同时将分娩镇痛、早孕期胎儿结构超声筛查、胎儿系统彩色多普勒超声检查等诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围。

　　大病保险待遇

　　参保人在参加城乡居民医保时已经附带参加了城乡大病保险，无需另行缴费。大病保险已经与城乡居民医保实现一站式结算，参保人在办理城乡居民医保报销手续时，符合大病保险范围的医疗费用同时结报。

　　参保人因住院或慢性病种和特殊病种门诊治疗发生的大病保险合规医疗费用，个人先行自付25700元，25700-385500元部分按70%报销。

　　注：大病保险的合规费用：包括起付线以下、乙类先行自付、共付段按比例个人支付部分、封顶线以上、按规定结算前由参保人先行承担的部分、经批准的转外和异地就医按比例需自行承担的费用等。不包括医保目录外费用、医保目录范围内超限价部分、医用材料超限额部分的费用。

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