少儿医保参保指南

【导语】:以下详细说明参保对象、缴费标准、缴费及待遇享受时间、申报缴费流程及须携带资料、享受待遇、哪些疾病属特殊病种,如何办理申报手续、如何办理转诊转院,转外地治疗费用报销有何规定、哪些费用不属于未成年人医疗保险基金支付范围

  一 、参保对象

  1、市区大中专院校(含技校)、中小学、幼儿园在册的学生儿童。

  2、市区非农户籍未满18周岁的非从业人员。

  二、缴费标准

  1、每人每年170元,其中个人缴费50元,财政补助120元。

  2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人,持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿,个人不缴费,其医疗保险费由财政全额补助。

  三、缴费及待遇享受时间

  1、按年度缴费。每年7月1日-9月30日为缴费期。当年9月1日至次年8月31日为医疗待遇享受期。

  2、市区非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续,从缴费当月起享受医保年度剩余月份的医疗保险待遇。

  四、申报缴费流程及须携带资料

  (一)学校(幼儿园)学生儿童申报缴费

  1、首次参保的学校(幼儿园)工作人员到辖区社保经办机构领取并填写《温州市区未成年人医疗保险学校(幼儿园)申报表》。经社保经办机构审核确认后,录入学校(幼儿园)的基本信息。

  2、首次参保的学生儿童或家长到学校(幼儿园)领取并填写《温州市区未成年人医疗保险申报表(一)》(附身份证或户口簿复印件),经学校(幼儿园)确认后,录入参保人员的基本信息;选择续保的学生,可由学校统一提供名单报社保经办机构录入。

  3、社保经办机构对学校(幼儿园)上报的参保人员的资料进行复核,确认后开具《温州市区学校(幼儿园)未成年人医疗保险缴费核定单》和《浙江省政府非税收入一般缴款书》(下称《一般缴款书》)。

  4、学校(幼儿园)持社保经办机构开具的《一般缴款书》到指定的代收银行将医疗保险费划转至温州市预算外资金财政专户,并凭代收银行加盖收讫章后的《一般缴款书》回单,到社保经办机构领取相应金额的专用定额收据和社会保障卡。

  (二)非学校(幼儿园)未成年人参保缴费

  1、由父母或监护人持参保人户口簿及监护人身份证原件及复印件等资料,在缴费期内先到户籍所在辖区劳动保障站(尚未建立劳动保障站的应到街道、乡镇劳动保障所)领取并填写《温州市区未成年人医疗保险申请表(二)》,由社区工作人员审核后录入参保人员的基本信息。

  2、到户籍辖区社会保险经办机构办理参保人员医疗保险参保资格确认,核定缴费标准,凭《温州市区非在校(幼儿园)未成年人医疗保险缴费核定单》到指定银行缴纳医疗保险费。

  3、凭银行盖章的《中华人民共和国税收通用缴款书》到辖区社保经办机构领取社会保障卡。

  以上两类人员中申请财政全额补助的,还须持有效期内的《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》、《中华人民共和国残疾人证》及有关孤儿证明复印件,复印件交社保经办机构留存。

  五、待遇享受

  1、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用

  参保人符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准:一级及以下医疗机构300元,二级医疗机构400元,三级医疗机构700元。

  一个医保年度内设一次住院起付标准,参保人医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的,按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

  参保人医保年度内符合规定支付范围的住院和特殊病门诊医疗费累计在起付标准(含)以下部分,由参保人个人自负;在起付标准以上至最高限额18万元(含)以下的部分,由未成年人医疗保险基金支付80%,参保人个人自负20%;超过最高限额的医疗费用,未成年人医疗保险基金不再支付。

  2、无赔付责任意外伤害的门诊医疗费用

  参保人发生无赔付责任的意外伤害,其符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费,未成年人医疗保险基金支付80%,个人自负20%,医保年度内最高限额为5000元。

  3、死亡补助

  参保人在参保期内,因疾病或者意外伤害死亡的,由未成年人医疗保险基金一次性给予每人1万元补助。

  六、哪些疾病属特殊病种?如何办理申报手续?

  1、各类恶性肿瘤的治疗;

  2、器官移植后的抗排异治疗;

  3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

  4、系统性红斑狼疮的治疗;

  5、再生障碍性贫血的治疗;

  6、血友病的治疗。

  患有上述疾病的参保人应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。特殊病种的门诊医疗费用报销待遇视同住院。

  七、如何办理转诊转院?转外地治疗费用报销有何规定?

  参保人持三级定点医院主诊医师填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市医疗保险转诊介绍信》到医保经办机构办理批准手续。转外地定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由参保人现金垫付,就医终结后,持出院小结、医疗费用明细清单、发票、病历等资料,到医保经办机构办理报销手续,其符合规定的医疗费用先由个人自负10%,再按未成年人医疗保险待遇支付。

  八、哪些费用不属于未成年人医疗保险基金支付范围?

  1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录及国家、省、市有关儿童用药、医疗服务项目等规定以外的医疗费用;

  2、未经辖区医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构或者到外地就医的医疗费用;

  3、在国外或者境外期间的医疗费用;

  4、因医疗事故及其他赔付责任发生的医疗费用;

  5、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用;

  6、其他按照规定不予支付的医疗费用。

 

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